食品生产许可申请书
食品生产许可申请书
£食品 □食品添加剂
£首次 □变更 □延续
申请人名称：
（签字或盖章）
申请日期： 年 月 日
声 明
按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。
特此声明。
|
一、申请人基本情况 |
|||
|
申请人名称 |
|
||
|
法定代表人 （负责人） |
|
||
|
食品生产许可证 编号 |
（变更、延续申请时填写） |
||
|
营业执照注册号 |
|
||
|
社会信用代码 （身份证号码） |
|
||
|
住 所 |
|
||
|
生产地址 |
|
||
|
联 系 人 |
|
联系电话 |
|
|
传 真 |
|
电子邮件 |
|
|
变更事项 |
（变更、延续申请时填写） |
||
|
备 注 |
|
||
|
二、食品安全管理及专业技术人员 |
||||||||||
|
序号 |
姓名 |
身份证号 |
职务 |
文化程度、专业 |
||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
三、产品信息表 |
||||||||||
|
序号 |
食品、添加剂 |
类别编号 |
类别 名称 |
产品 品种 |
产品 明细 |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
注：申请生产食品添加剂的，最后一列按食品添加剂生产许可审查细则要求填写。
具体填写参照《食品、食品添加剂分类目录》
|
四、食品生产加工场所信息表 |
||
|
序号 |
生产场点、工艺、工序名称 |
生产场点、工艺、工序所在地 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。
食品生产主要设备、设施清单
|
设备、设施 |
|||
|
序号 |
名称 |
规格/型号 |
数量 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
食品生产主要设备、设施清单 |
|||
|
检 验 设 备 |
|||
|
序号 |
检验仪器名称 |
精度等级 |
数量 |
|
|
委托检验 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
食品安全管理制度清单
|
序号 |
管理制度名称 |
文本编号 |
|
*1 |
进货查验记录管理制度 |
|
|
2 |
生产过程控制管理制度 |
|
|
*3 |
出场检验记录管理制度 |
|
|
*4 |
食品安全自查管理制度 |
|
|
5 |
从业人员健康管理制度 |
|
|
6 |
不安全食品召回管理制度 |
|
|
7 |
食品安全事故处置管理制度 |
|
|
8 |
其他制度 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
注：*项同时作为保证食品添加剂安全的规章制度，由食品添加剂申请人填写。
（责任编辑：靖宇县市场监督管理局）
